福祉医療様式集
更新日：2023年10月02日
受給券・助成券交付申請書
乳幼児
福祉医療費受給券交付(更新)申請書(乳幼児用) (Wordファイル: 18.1KB)
乳幼児福祉医療費受給申請に係る調書 (Wordファイル: 14.6KB)
福祉医療費受給券交付(更新)申請書(乳幼児用) (PDFファイル: 104.6KB)
乳幼児福祉医療費受給申請に係る調書 (PDFファイル: 67.7KB)
児童・生徒等（小中学生・高校生世代） 令和5年10月1日から
福祉医療費受給券交付（更新）申請書（児童・生徒等用） (Wordファイル: 23.5KB)
福祉医療費受給券交付（更新）申請書（児童・生徒等用） (PDFファイル: 104.8KB)
重度心身障がい者（児）
福祉医療費受給券交付（更新）申請書 (Wordファイル: 27.0KB)
福祉医療費受給券交付（更新）申請書 (PDFファイル: 146.3KB)
低所得老人
老人福祉医療費受給券交付（更新）申請書 (Wordファイル: 22.3KB)
老人福祉医療費受給券交付（更新）申請書 (PDFファイル: 100.4KB)
母子・父子家庭
福祉医療費受給券交付（更新）申請書 (Wordファイル: 27.0KB)
母子家庭福祉医療証明書 (Wordファイル: 14.7KB)
父子家庭福祉医療証明書 (Wordファイル: 14.7KB)
福祉医療費受給券交付（更新）申請書 (PDFファイル: 146.3KB)
ひとり暮らし寡婦・高齢寡婦
福祉医療費受給券交付（更新）申請書 (Wordファイル: 27.0KB)
ひとり暮らし（寡婦/高齢寡婦）申立書 (Wordファイル: 20.4KB)
福祉医療費受給券交付（更新）申請書 (PDFファイル: 146.3KB)
ひとり暮らし（寡婦/高齢寡婦）申立書 (PDFファイル: 97.3KB)
重度精神障がい者（児）・重度精神障がい老人
精神科通院医療費（受給券/助成券）（交付/更新）申請書 (Wordファイル: 25.9KB)
精神科通院医療費（受給券/助成券）（交付/更新）申請書 (PDFファイル: 131.3KB)
重度心身障がい老人
重度心身障がい老人等福祉助成券交付申請書 (Wordファイル: 14.1KB)
福祉医療費受給券交付（更新）申請書 (Wordファイル: 27.0KB)
重度心身障がい老人等福祉助成券交付申請書 (PDFファイル: 45.9KB)
福祉医療費受給券交付（更新）申請書 (PDFファイル: 146.3KB)
知的障がい者医療費助成
知的障がい者（児）医療費受給資格（更新）申請書 (Wordファイル: 21.3KB)
知的障がい者（児）医療費受給資格（更新）申請書 (PDFファイル: 101.9KB)
精神障がい者医療費助成（入院のみ）
精神障がい者(児)医療費助成受給資格申請書 (Wordファイル: 16.6KB)
精神障がい者(児)医療費助成受給資格申請書 (PDFファイル: 84.3KB)
助成申請書
乳幼児
児童・生徒等（小中学生・高校生世代） 令和5年10月1日から
重度心身障がい者（児）
低所得老人
老人福祉医療費助成申請書 (Wordファイル: 15.8KB)
老人福祉医療費助成申請書 (PDFファイル: 83.2KB)
母子・父子家庭
ひとり暮らし寡婦・高齢寡婦
重度精神障がい者（児）・重度精神障がい老人
精神科通院医療費助成申請書 (Wordファイル: 20.0KB)
精神科通院医療費助成申請書 (PDFファイル: 87.9KB)
重度心身障がい老人
重度心身障がい老人等福祉助成費助成申請書 (Wordファイル: 15.3KB)
重度心身障がい老人等福祉助成費助成申請書 (PDFファイル: 83.7KB)
知的障がい者医療費助成
知的障がい者(児)医療費助成申請書 (Wordファイル: 16.1KB)
知的障がい者(児)医療費助成申請書 (PDFファイル: 90.1KB)
精神障がい者医療費助成（入院のみ）
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