介護予防ケアマネジメントに関する様式

申請書等ダウンロード

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書

介護保険に関する申請書

ケアマネジメント関連様式

利用者基本情報 (Excelファイル: 32.9KB)

情報収集シート (Excelファイル: 44.0KB)

基本チェックリストに該当する基準 (PDFファイル: 45.8KB)

基本チェックリスト (Excelファイル: 20.0KB)

健康状態チェック表 (Excelファイル: 18.6KB)

興味・関心チェックシート (PDFファイル: 104.3KB)

米原市栄養アセスメント表 (Wordファイル: 21.4KB)

生活機能評価 (Excelファイル: 20.2KB)

介護予防サービス・支援計画表（ケアマネジメントA版） (Excelファイル: 18.2KB)

介護予防サービス・支援計画表（従来型ケアマネジメント版） (Excelファイル: 35.2KB)

介護予防支援・サービス評価表 (Excelファイル: 14.0KB)

記入留意点

利用者基本情報 (PDFファイル: 486.7KB)

基本チェックリストの考え方 (PDFファイル: 95.2KB)

生活機能評価 (PDFファイル: 247.1KB)

介護予防サービス・支援計画表（ケアマネジメントA版） (PDFファイル: 433.4KB)

介護予防サービス・支援計画表（従来型ケアマネジメント版） (PDFファイル: 319.0KB)

介護予防支援・サービス評価表（記入留意点） (PDFファイル: 67.4KB)

参考様式等関連リンク先

長浜米原地域医療支援センター 各種マニュアル・様式