介護保険に関する申請書
更新日:2024年10月03日
介護保険の概要や手続き方法等については、以下のリンクをご覧ください。
申請書等ダウンロード
送付先変更
介護保険納入通知等送付先変更届出書 (PDFファイル: 96.2KB)
介護保険納入通知等送付先変更届出書 (Wordファイル: 22.4KB)
介護保険納入通知等送付先変更届出書(記入例) (PDFファイル: 278.3KB)
住宅改修費支給
米原市介護保険住宅改修の手引き (PDFファイル: 1.3MB)
福祉用具購入費支給
住所地特例
適用・変更・終了届(記入例) (PDFファイル: 155.8KB)
被保険者証交付
再交付申請書(記入例) (PDFファイル: 141.6KB)
要介護認定、要支援認定申請
要介護認定等の資料提供
認定等情報提供認定情報提供に係る申出書 (PDFファイル: 124.7KB)
認定等情報提供認定情報提供に係る申出書 (Wordファイル: 49.5KB)
サービスの種類指定変更申請
居宅(予防)サービス計画
居宅作成依頼(変更)届出書 (Wordファイル: 20.8KB)
居宅作成依頼(変更)届出書 (PDFファイル: 119.2KB)
【留意点】居宅作成依頼(変更)届出書 (PDFファイル: 74.9KB)
予防作成依頼(変更)届出書 (Wordファイル: 20.8KB)
予防作成依頼(変更)届出書 (PDFファイル: 125.8KB)
居宅(予防)作成依頼(終了)届出書 (Wordファイル: 16.2KB)
居宅(予防)作成依頼(終了)届出書 (PDFファイル: 32.6KB)
居宅介護(予防)サービス費等支給申請(償還払い用)
特例居宅介護(予防)サービス費、特例居宅介護(予防)サービス計画費支給
要介護認定の申請前に、緊急やむを得ずサービスを受けた場合
支給申請書(受領委任用) (PDFファイル: 61.1KB)
支給申請書(受領委任用) (Wordファイル: 51.0KB)
高額介護(介護予防)サービス費
1か月に支払った利用者負担の合計額が上限額を超え、高額介護(介護予防)サービス費の支給を受けようとする場合。対象者には市から申請書を送付しています。
負担限度額認定申請等
施設に入所またはショートステイを利用している方の居住費・食費の自己負担額について減額の認定を受ける場合
負担限度額認定申請書(両面) (PDFファイル: 134.9KB)
負担限度額認定申請書(両面) (Wordファイル: 30.9KB)
特定負担限度額認定申請等
介護保険制度が始まったときに、特別養護老人ホームに入所していた方(旧措置者)の利用者負担額について減額の認定を受ける場合
利用者負担減額・免除
災害等特別な事情により利用者負担額の減免を受けようとする場合
申請書(特別養護老人ホームの旧措置入所者に関する経過措置) (PDFファイル: 45.3KB)
申請書(特別養護老人ホームの旧措置入所者に関する経過措置) (Wordファイル: 40.0KB)
保険給付の制限等
支払方法変更(償還払い)終了申請書 (PDFファイル: 38.9KB)
支払方法変更(償還払い)終了申請書 (Wordファイル: 36.5KB)
保険料等
減額・免除・徴収猶予申請書 (PDFファイル: 34.4KB)
減額・免除・徴収猶予申請書 (Wordファイル: 37.0KB)
過誤納金還付請求
受給資格証明書交付
介護給付費過誤申立書
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