介護予防ケアマネジメントに関する様式

申請書等ダウンロード

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書

介護保険に関する申請書

ケアマネジメント関連様式

ケアプラン会議事例提出時情報（支援者の意向シート） (Excelファイル: 12.5KB)

利用者基本情報 (Excelファイル: 32.9KB)

情報収集シート (Excelファイル: 44.0KB)

基本チェックリストに該当する基準 (PDFファイル: 45.8KB)

基本チェックリスト (Excelファイル: 20.0KB)

健康状態チェック表 (Excelファイル: 18.6KB)

興味・関心チェックシート (PDFファイル: 104.3KB)

米原市栄養アセスメント表 (Wordファイル: 20.4KB)

課題整理総括表 (Excelファイル: 37.5KB)

生活機能評価 (Excelファイル: 20.2KB)

介護予防サービス・支援計画表（ケアマネジメントA版） (Excelファイル: 18.2KB)

介護予防サービス・支援計画表（従来型ケアマネジメント版） (Excelファイル: 35.2KB)

介護予防支援・サービス評価表 (Excelファイル: 14.0KB)

記入留意点

利用者基本情報 (PDFファイル: 486.7KB)

基本チェックリストの考え方 (PDFファイル: 95.2KB)

生活機能評価 (PDFファイル: 247.1KB)

介護予防サービス・支援計画表（ケアマネジメントA版） (PDFファイル: 433.4KB)

介護予防サービス・支援計画表（従来型ケアマネジメント版） (PDFファイル: 319.0KB)

介護予防支援・サービス評価表 (PDFファイル: 243.7KB)

参考様式

認知症連携シート（表） (PDFファイル: 72.9KB)

認知症連携シート（裏）（生活状況連絡シート） (PDFファイル: 75.2KB)

くすりのコミュニケーションシート (PDFファイル: 202.1KB)

短期入所の情報提供シート (Excelファイル: 36.0KB)

入院時情報提供書・記入例 (Excelファイル: 130.5KB)

入退院に関する加算について (PDFファイル: 118.3KB)

退院に向けてのききとりシート (PDFファイル: 173.2KB)

退院に向けてのききとりシート記入例 (PDFファイル: 222.1KB)