指定居宅介護支援事業所に関する届出様式
更新日：2025年04月11日
申請書
更新申請は、有効期限満了日の1か月前までに行ってください。
指定居宅介護（介護予防）支援事業所指定申請書 (Excelファイル: 27.3KB)
指定居宅介護（介護予防）支援事業所指定更新申請書 (Excelファイル: 27.4KB)
指定申請（更新）に係る記載事項（付表）様式
申請書に必要な書類を添えて提出してください。
指定居宅介護（介護予防）支援事業所の指定等に係る記載事項 (Excelファイル: 19.4KB)
添付書類・チェックリスト (Excelファイル: 43.0KB)
参考様式
ページ『地域密着型サービス事業所の指定・更新・変更に関する届出様式』
報酬・加算の算定に必要な様式
介護給付費算定に係る体制届は、報酬・加算を算定する月の前月15日までに提出してください。
(別紙3-2)給付に係る体制等届出書 (Excelファイル: 24.6KB)
(別紙1-1)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（居宅介護支援） (Excelファイル: 186.8KB)
様式（各加算）
(別紙36)特定事業所加算(1)～(3)・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書 (Excelファイル: 20.3KB)
(別紙36-2)特定事業所加算(A)に係る届出書 (Excelファイル: 18.7KB)
変更届等の様式
変更届は、変更があった日から10日以内に提出してください。
廃止・休止届は、1か月前までに提出してください。
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