指定居宅介護支援事業所に関する届出様式
更新日：2023年06月12日
申請書
更新申請は、有効期限満了日の1か月前までに行ってください。
指定居宅介護支援事業所指定申請書 (Wordファイル: 18.5KB)
指定居宅介護支援事業所指定更新申請書 (Wordファイル: 18.8KB)
添付書類
申請書に必要な書類を添えて提出してください。
居宅介護支援事業所の指定（更新）申請に係る添付書類一覧 (PDFファイル: 37.9KB)
様式
付表 指定居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項 (Wordファイル: 19.0KB)
付表 指定居宅介護支援事業所の指定更新に係る記載事項 (Wordファイル: 18.9KB)
(参考様式1)従業者の勤務態勢および勤務形態一覧表 (Excelファイル: 15.1KB)
(参考様式2)事業所の管理者等の経歴書 (Wordファイル: 18.1KB)
(参考様式3)事業所の平面図 (Excelファイル: 11.2KB)
(参考様式5)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excelファイル: 9.9KB)
(参考様式6)誓約書 (Excelファイル: 595.5KB)
(参考様式7)介護支援専門員の氏名およびその登録番号 (Excelファイル: 9.9KB)
報酬・加算の算定に必要な様式
介護給付費算定に係る体制届は、報酬・加算を算定する月の前月15日までに提出してください。
(別紙3-2)給付に係る体制等届出書 (Excelファイル: 24.6KB)
(別紙1)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（居宅介護支援） (Excelファイル: 31.4KB)
様式（各加算）
(別紙10-3)特定事業所加算(1)～(3)・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書 (Excelファイル: 21.2KB)
(別紙10-4)特定事業所加算(A)に係る届出書 (Excelファイル: 19.7KB)
(別紙10-5)情報通信機器等の活用等の体制に係る届出書 (Excelファイル: 37.0KB)
変更届等の様式
変更届は、変更があった日から10日以内に提出してください。
廃止・休止届は、1か月前までに提出してください。
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