地域密着型サービス事業所の指定・更新・変更に関する届出様式
更新日：2025年04月07日
申請書
指定地域密着型（介護予防）サービスの指定申請書などの様式は以下のとおりです。
各サービスの指定申請に係る添付書類は、各付表のエクセルファイルに掲載していますので、確認の上、必要な書類を添付してください。
地域密着型通所介護
付表_地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所の指定等に係る記載事項・チェックリスト (Excelファイル: 42.3KB)
認知症対応型共同生活介護（グループホーム）
付表_認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載事項・チェックリスト (Excelファイル: 45.2KB)
認知症対応型通所介護
付表_認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項（単独型・併設型）・チェックリスト (Excelファイル: 47.9KB)
付表_認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項（共用型）・チェックリスト (Excelファイル: 51.2KB)
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
付表_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定に係る記載事項・チェックリスト (Excelファイル: 56.6KB)
小規模多機能型居宅介護
付表_小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項・チェックリスト (Excelファイル: 54.2KB)
複合型サービス事業所
付表_複合型サービス事業所の指定等に係る記載事項 (Excelファイル: 53.4KB)
参考様式
（標準様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (Excelファイル: 134.2KB)
（標準様式2）管理者経歴書 (Excelファイル: 15.9KB)
（標準様式3）平面図 (Excelファイル: 11.2KB)
（標準様式4）設備等一覧表 (Excelファイル: 12.1KB)
（標準様式5）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excelファイル: 10.3KB)
（標準様式6）誓約書 (Excelファイル: 22.2KB)
（標準様式7）介護支援専門員一覧 (Excelファイル: 10.1KB)
（参考様式11）運営推進会議の構成員 (Excelファイル: 10.2KB)
介護給付費算定に係る体制等に関する届出
【別紙3－2】介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 (Excelファイル: 28.5KB)
【別紙1－3】介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス） (Excelファイル: 107.3KB)
変更届等の様式
変更届は、変更があった日から10日以内に提出してください。
廃止・休止届は、1か月前までに提出してください。
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