介護予防・日常生活支援総合事業指定等に関する届出様式
更新日：2025年04月25日
指定申請・更新
様式第1号 米原市介護予防・日常生活支援総合事業指定第1号事業者指定（更新）申請書 (Wordファイル: 21.6KB)
様式第1号 付表1 指定事業者（総合事業訪問介護）の指定に係る記載事項 (Wordファイル: 15.3KB)
様式第1号 付表2 指定事業者（総合事業通所介護・総合事業通所型サービス）の指定に係る記載事項 (Wordファイル: 17.0KB)
指定（更新）申請に係る提出書類一覧
総合事業訪問介護
総合事業訪問介護の指定（更新）申請に係る提出書類一覧 (Excelファイル: 16.0KB)
総合事業訪問介護の指定（更新）申請に係る提出書類一覧 (PDFファイル: 41.8KB)
総合事業通所介護
総合事業通所介護の指定（更新）申請に係る提出書類一覧 (Excelファイル: 16.1KB)
総合事業通所介護の指定（更新）申請に係る提出書類一覧 (PDFファイル: 41.7KB)
変更・廃止・休止届等
様式第4号 米原市介護予防・日常生活支援総合事業指定第1号事業者指定内容変更届出書 (Wordファイル: 17.8KB)
様式第5号 米原市介護予防・日常生活支援総合事業指定第1号事業者廃止（休止）届出書 (Wordファイル: 22.4KB)
様式第6号 米原市介護予防・日常生活支援総合事業指定第1号事業者再開届出書 (Wordファイル: 21.9KB)
様式第7号 米原市介護予防・日常生活支援総合事業指定第1号事業者指定辞退届出書 (Wordファイル: 22.1KB)
参考様式
(参考様式1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (Excelファイル: 15.6KB)
(参考様式1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (PDFファイル: 38.6KB)
(参考様式2)経歴書 (Excelファイル: 15.2KB)
(参考様式3)平面図 (Excelファイル: 26.0KB)
(参考様式4)設備等一覧表 (Excelファイル: 11.1KB)
(参考様式4）設備等一覧表 (PDFファイル: 26.2KB)
(参考様式5)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excelファイル: 9.9KB)
(参考様式5)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (PDFファイル: 26.1KB)
(参考様式9-1)誓約書 (Wordファイル: 19.6KB)
(参考様式9-1)誓約書 (PDFファイル: 54.8KB)
体制等に関する届出様式
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