新型コロナワクチンの集団接種会場におけるキャンセル待ち名簿登録フォーム

キャンセル待ち名簿の登録情報 (新型コロナワクチン接種推進室)

新型コロナワクチンの集団接種会場でキャンセルが出た場合に備え、キャンセル待ちの登録を受け付けます。
次のすべてを満たす方が対象となります。

  • 米原市に住民票(住民登録)がある方
  • 12歳以上の方
  • 本市が発行した新型コロナワクチンの接種券を持っている方
  • 新型コロナワクチンの接種を1回も行ってない方

 

新型コロナワクチンの集団接種会場におけるキャンセル待ち名簿登録フォームの表組みです。
氏名 (カナ) 15歳以下の方は本人氏名(保護者氏名)を入力

氏名を入力ください (カナ) 例)マイバラ ハナコ

(入力必須)
住所

住所を入力ください 例)米原市米原1016番地

(入力必須)
生年月日

生年月日(西暦)を入力ください 例)19700401

(入力必須)
電話番号 15歳以下の方は保護者の電話番号を入力

電話番号を入力ください (ハイフンあり)

(入力必須)
メールアドレス 15歳以下の方は保護者のメールアドレスを入力

メールアドレスを入力ください

(入力必須)

確認のため、再度入力してください。

券番号

券番号を入力ください (10桁) [接種券(クーポン券)<シール紙>の中段の氏名の上に記載されている券番号を示します] (任意)

接種会場(1~4)

会場を選択してください (複数選択可能)

(入力必須)




希望するキャンセル情報

希望日を選択してください (複数選択可能)

(入力必須)


当日キャンセル情報 (連絡後、30分以内に接種会場へ到着できる方)

当日キャンセル情報を受けて接種可能な会場を選択してください (任意)





1回目の予約日 (新型コロナワクチン接種を予約されている方)

予約日を入力してください (任意) 日付 (例 0903) (9月3日予約の場合)